惠民保怎么理赔？“物美价廉”的惠民保如何持续“惠民”？

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惠民保的保费相对较低，以满足更多人群的支付能力，让更多人有机会获得保险保障。政府通常会对惠民保给予一定的政策支持，包括补贴、税收优惠等，以进一步降低保费并鼓励民众购买。那么惠民保怎么理赔？“物美价廉”的惠民保如何持续“惠民”呢？

惠民保怎么理赔?

1、部分地区的惠民保可以由参保人直接在出院时带着医保卡同时在大厅窗口进行抵扣结算。省去了我们自己携带资料去保险公司报销的中间环节。

2、如果是无法在医院直接办理报销的，可以出院后携带看病的相关资料去保险公司的线上官网或者线下营业厅进行报销。惠民保险是一款区域性的保险保障产品，不同的城市出售的惠民宝也不同，主要提供医疗方面的补充保障，如报销部分住院费用和门诊费用。其特点是投保宽松，保费少保额高等。

3、在投保平台，线上申请理赔，在哪个平台买的，通常可以直接在投保平台线上报案、线上上传资料。

“物美价廉”的惠民保如何持续“惠民”？

产品升级、保障加量

惠民保是由地方政府相关部门指导、保险公司商业运作、居民自愿参保的一种补充医疗保险产品。“总的来说，惠民保的保障责任主要分为对基本医保目录内自付费用的保障，以及医保目录外的自费医疗费用保障。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来介绍说。

今年3月，该中心联合圆心惠保发布的《惠民保发展模式研究报告》(以下简称《报告》)显示，截至去年12月底，全国共上线246款惠民保产品，累计保费规模约320亿元，总参保人次已达2.98亿，覆盖了29个省份、150多个地区。

记者梳理上海、深圳、成都等地上线的2023版惠民保产品发现，今年，这些地方普遍对产品进行了迭代升级。

其中，2023年“沪惠保”保费维持129元不变，保障升级，基础免赔额从去年的2万元/年降低至1.6万元/年，国内特定高额药品增加至36种，覆盖28种病症，还能享受指定医保外2种新冠药品97折购药权益。

成都“惠蓉保”在保持59元保费不变的情况下，新增了全自费海外特定高额药品费用保障;针对连续参保人员，医保范围内个人自付医疗费用的年度累计起付线降至8000元、医保范围外个人自费医疗费用的年度累计起付线降低至1.3万元;医保范围外个人自费医疗费用的报销比例提升至30%。

深圳惠民保保费虽从39元增至88元，但保障不断升级，基本医保二次报销比例提高到80%，新增医保目录外住院、门诊高额医疗费用保障、罕见病高价自费特效药保障等保障。同时，免费提供癌症早筛、代煎中药、健康测评、图文问诊、健康直播、疾病评估等6项增值健康服务。

参保率低、逆向选择风险高引担忧

作为一项普惠性医保产品，惠民保备受欢迎。前不久，深圳市民张先生用医保个人账户中的余额，为一家老小投保了惠民保，“老人小孩都能参保，直接走个人账户支付，每人88元，买一份补充医疗保障，方便、划算又安心。”

然而，在保持强劲发展势头的同时，惠民保参保率不足、易引发逆向选择风险等问题逐渐暴露，这些被视作其能否健康运营的关键因素。

前述《报告》以公开过相关数据的86款产品为例进行分析，所有产品参保率的均值为19.3%，其中51款产品的参保率在15%以下。另一份来自中再寿险的数据显示，2022年惠民保平均参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。

众所周知，保险产品遵从“大数法则”，只有参保人数足够多、资金池足够大时，才能更好地分散风险。有专业人士认为，惠民保要实现稳健经营，参保率需达到70%以上才能规避风险。参保率不足，后继可能乏力。

与此同时，不限既往症史的低门槛，使得一些患病风险偏高的群体更愿意投保，无形中增加了惠民保的逆向选择风险。

部分地区中老年参保群体占比偏大，增加了惠民保的赔付和运营压力。如，2022年天津惠民保参保人的平均年龄高达58岁;从2022年“沪惠保”赔付年龄情况分布来看，51岁以上年龄段群体占到总赔付的62%。

中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文曾撰文表示，惠民保具有公共性、普惠性、地域性、高杠杆等特点，目前在赔付上可能存在两个极端，一个是赔不出去，一个是赔穿底。

惠民保需吸引更多人群参保

“物美价廉”的惠民保如何实现可持续发展，是多方关注的焦点。

2021年5月，原银保监会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，对保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出要求，明确指出要坚持稳健经营、提供专业服务、增强风险控制能力。

随后，2022年初下发的《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》强调，要保证城市定制医疗项目的可持续性。如增强参保人群黏性，确保项目长期可持续、稳定参保群众长期保障预期;通过开放基本医保居民个人账户等方式吸引更多人群参保。

对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁表示，惠民保蓬勃发展的背后面临着可持续发展的挑战，其市场反响低于预期。她建议加大对惠民保的政策支持力度，加强部门联动对惠民保提供支持，明确地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展，同时对年轻群体关注度高的疾病提高赔付额度，以提升产品吸引力。

在进一步提高惠民保的可及性和可持续性、增强群众的投保和续保意愿方面，朱铭来认为，有关部门应探索多元化的筹资模式，建议以出台政策文件的形式允许使用基本医保个人账户余额为本人和家庭成员进行缴费，还应打破现有的户籍限制，将新市民纳入承保范围。

来源：工人日报